Je bent op
10%
Aanmelden voor jeugdzorg
Ik meld mijn kind aan.
Ik meld mijzelf aan.
Jouw gegevens
*Naam:
,
Bijv. Janssen, j de
*Roepnaam:
Bijv. Jan
*Geboortedatum:
 -   -   
Bijv. 01-01-1995 Rotterdam
*Geslacht:
 Man    Vrouw
*Woonadres:
   

 
*Is dit adres bekend bij je ouders / verzorgers?
 Ja    Nee
*Is dit ook het postadres?
 Ja    Nee
*Telefoon:
 
Minimaal één invullen
E-mailadres:
Vul hier je eigen e-mailadres in. Heb je geen e-mail laat het veld dan leeg.
Je krijgt op dit adres een bevestiging van de aanmelding.
*Burgerservice nummer:
*Verzekering / polisnummer:
 
*Kerkgenootschap:
 
Gegevens ouders / verzorgers
Ouder / Verzorger 1:
*Naam:
,
Bijv. Janssen, j de
*Rol t.o.v. kind:
 Vader
 Moeder
 Verzorger
*Geboortedatum:
 -   -   
Bijv. 01-01-1995 Rotterdam
*Beroep:
Afwijkende telefoongegevens:




*E-mailadres:

Dit e-mailadres wordt gebruikt
voor correspondentie.
Burgerservice nummer
Verzekering / polisnummer
 
Woon je bij deze ouder / verzorger?
Ja   Nee
Gegevens van de andere ouder invullen?
 Niet van toepassing.  Ja.
Overige informatie ouders / verzorgers:
*Burgerlijke staat ouder(s) / verzorger(s):
*Overige gezinsleden
In dit veld kunnen overige gezinsleden worden ingevuld.
Het is belangrijk dat we per persoon minimaal de volgende gegevens worden gegeven:
  • Naam
  • Geslacht
  • Geboortedatum
  • Thuis- of uitwonend?
  • Biologisch, adoptie of pleegkind
  • Opleiding/ beroep
  • Er is wel/ geen sprake (geweest) van hulpverlening binnen de geestelijke gezondheidszorg.
*Wat zijn jouw klachten?
*Gegevens verwijzing
*Naam huisarts
*Adres huisarts
   

 
Contact huisarts




*Is de huisarts de verwijzer?
 Ja
 Nee
Informatie over school
*Zit je nog op school?
 Ja   Nee
*Naam school
*Type onderwijs
bijv. basis, vmbo, havo
*Groep / leerjaar
*Adres school
   

 
Contactgegevens school


Contactpersoon:
Eerdere hulpverlening
*Bent u momenteel elders in behandeling voor psychiatrische problematiek?
 Ja   Nee
*Bent u eerder behandeld voor uw huidige klachten?
 Ja   Nee
*Gebruikt u medicijnen om uw psychische klachten te verminderen/voorkomen?
 Ja   Nee
*Heeft u last van wanen, hallucinaties, hoort u stemmen, neemt u dingen waar die anderen niet zien?
 Ja   Nee
Locatie voorkeur
*Welke behandellocatie heeft bij u / jou de voorkeur?
Ruimte voor opmerkingen of overige informatie:
Antwoord controle

* = Verplichte vraag.
TIP: gebruik de toets 'tab' om sneller tussen invulvelden te navigeren.